[별지 제1호 서식]

접수번호
장비사용신청서										담 당				팀 장
신청자	기관명							기업만 작성
	성 명							사업자등록번호
	전 화							대표생산제품
	E-mail							주소
	대표자 또는 지도교수
장비명
사용내용	사용목적: 샘플 수(사용 횟수): 건
장비 사용희망일									장비운영 방법		□ 의뢰 □ 직접운영
운영인력 (※직접운영인 경우만 기재함.)	성명(운영책임자)								성 명
	성 명								성 명
실무담당자 (필요시 추가 기입)
성 명							E-mail
전 화							FAX
신청인은 아래 준수사항 이행을 확약하고 상기와 같이 장비를 사용하고자 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (인) 마이크로의료로봇센터장 귀하 ※ 장비사용시 준수사항 1. 장비의 사용 중이나 사용 후에 발생하는 생산품의 질 및 오염 등과 관련된 제반사항은 장비사용업체가 책임을 진다. 2. 장비의 사용 중 장비의 노후 및 자체 결함인 경우를 제외한 장비의 손상, 고장 및 분실 등에 대한 모든 책임은 사용자가 진다. 3. 기타 장비사용에 따른 제반사항은 센터의 운영지침 및 운영계획에 따른다. 4. 추후 장비사용에 따른 사용료 징수가 이루어질 수 있음을 확인한다.